Trường hợp nào khám chữa bệnh trái tuyến vẫn được bảo hiểm y tế chi trả 100%

(CLO) Nhiều trường hợp người dân đi khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến vẫn được quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) thanh toán tối đa mức hưởng, giúp giảm đáng kể gánh nặng chi phí y tế.

Theo quy định hiện hành, "trái tuyến" là khi người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký ban đầu, không có giấy chuyển tuyến. Thông thường, trường hợp này chỉ được thanh toán một phần hoặc không được chi trả. Tuy nhiên, luật Khám bệnh, chữa bệnh mới đã mở rộng nhiều quyền lợi cho người tham gia BHYT.



Từ năm 2025, hệ thống y tế sẽ chia thành 3 cấp chuyên môn: cấp ban đầu cấp cơ bản cấp chuyên sâu (thay cho 4 tuyến trước đây). Người bệnh không cần lo ngại mất quyền lợi nếu thuộc các nhóm sau:

Mắc một trong 62 bệnh hiếm hoặc bệnh hiểm nghèo do Bộ Y tế ban hành danh mục (ung thư, bệnh tim mạch nặng, dị tật bẩm sinh, ghép tạng, kháng thuốc lao...). Dù không có giấy chuyển tuyến, vẫn được quỹ BHYT chi trả 100% mức hưởng ghi trên thẻ.

Khám chữa bệnh tại cơ sở đăng ký ban đầu ở bất kỳ địa phương nào.

Điều trị nội trú tại các cơ sở tuyến cơ bản trên toàn quốc.

Khám chữa bệnh tại cơ sở từng là tuyến huyện trước 1/1/2025.

Cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào.

Người dân tộc thiểu số, hộ nghèo ở vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo khi điều trị nội trú tại tuyến chuyên sâu.

Ngoài ra, bệnh nhân nội trú ở cơ sở cấp cơ bản hoặc khám tại trạm y tế, phòng khám quân dân y... cũng được hưởng 100% mức hưởng BHYT.

Đại diện BHYT giải thích, “100% mức hưởng” không đồng nghĩa với chi trả toàn bộ chi phí điều trị, mà là chi trả toàn bộ theo mức hưởng ghi trên thẻ (80%, 95% hoặc 100%, tùy đối tượng).

Ngược lại, nếu tự ý khám trái tuyến ở bệnh viện cấp chuyên sâu mà không thuộc diện được hưởng, người bệnh hầu như không được thanh toán chi phí điều trị ngoại trú, và chỉ được hưởng 40% mức hưởng khi điều trị nội trú.

Bà Trần Thị Trang, Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế) chia sẻ: “Người mắc bệnh nhẹ nên điều trị tại tuyến cơ sở để được hưởng đầy đủ quyền lợi và giảm tải cho tuyến cuối. Quy định mới cho phép chuyển thẳng từ cấp ban đầu lên cấp chuyên sâu khi cấp cơ bản không đáp ứng, giảm thủ tục cho người bệnh”.

Những thay đổi này được kỳ vọng giúp người dân tiếp cận dịch vụ y tế thuận tiện hơn, đồng thời vẫn đảm bảo hiệu quả sử dụng quỹ BHYT.

Theo quy định hiện hành, "trái tuyến" là khi người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký ban đầu, không có giấy chuyển tuyến. Thông thường, trường hợp này chỉ được thanh toán một phần hoặc không được chi trả. Tuy nhiên, luật Khám bệnh, chữa bệnh mới đã mở rộng nhiều quyền lợi cho người tham gia BHYT.



Từ năm 2025, hệ thống y tế sẽ chia thành 3 cấp chuyên môn: cấp ban đầu cấp cơ bản cấp chuyên sâu (thay cho 4 tuyến trước đây). Người bệnh không cần lo ngại mất quyền lợi nếu thuộc các nhóm sau:

Mắc một trong 62 bệnh hiếm hoặc bệnh hiểm nghèo do Bộ Y tế ban hành danh mục (ung thư, bệnh tim mạch nặng, dị tật bẩm sinh, ghép tạng, kháng thuốc lao...). Dù không có giấy chuyển tuyến, vẫn được quỹ BHYT chi trả 100% mức hưởng ghi trên thẻ.

Khám chữa bệnh tại cơ sở đăng ký ban đầu ở bất kỳ địa phương nào.

Điều trị nội trú tại các cơ sở tuyến cơ bản trên toàn quốc.

Khám chữa bệnh tại cơ sở từng là tuyến huyện trước 1/1/2025.

Cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào.

Người dân tộc thiểu số, hộ nghèo ở vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo khi điều trị nội trú tại tuyến chuyên sâu.

Ngoài ra, bệnh nhân nội trú ở cơ sở cấp cơ bản hoặc khám tại trạm y tế, phòng khám quân dân y... cũng được hưởng 100% mức hưởng BHYT.

Đại diện BHYT giải thích, “100% mức hưởng” không đồng nghĩa với chi trả toàn bộ chi phí điều trị, mà là chi trả toàn bộ theo mức hưởng ghi trên thẻ (80%, 95% hoặc 100%, tùy đối tượng).

Ngược lại, nếu tự ý khám trái tuyến ở bệnh viện cấp chuyên sâu mà không thuộc diện được hưởng, người bệnh hầu như không được thanh toán chi phí điều trị ngoại trú, và chỉ được hưởng 40% mức hưởng khi điều trị nội trú.

Bà Trần Thị Trang, Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế) chia sẻ: “Người mắc bệnh nhẹ nên điều trị tại tuyến cơ sở để được hưởng đầy đủ quyền lợi và giảm tải cho tuyến cuối. Quy định mới cho phép chuyển thẳng từ cấp ban đầu lên cấp chuyên sâu khi cấp cơ bản không đáp ứng, giảm thủ tục cho người bệnh”.

Những thay đổi này được kỳ vọng giúp người dân tiếp cận dịch vụ y tế thuận tiện hơn, đồng thời vẫn đảm bảo hiệu quả sử dụng quỹ BHYT.